Начальнику Отдела социальной защиты 
населения ______________________________
________________________________________
города Москвы __________________________
заявитель _______________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
дата рождения __________________________,
проживающий (щая) по адресу: ____________
_______________________________________,
паспорт ________________________________
выдан __________________________________
                                      (кем, когда)
код подразделения________________________
дата выдачи ____________________________,
телефон (моб./дом.)_______________________
________________________________________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ (ФУНКЦИЙ)

Прошу произвести единовременную выплату в связи с ________________ - летним юбилеем совместной жизни в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 27 ноября 2007 г. № 1005-ПП «Об утверждении Положения о назначении и выплате ежемесячных компенсационных выплат (доплат) к пенсиям и единовременных выплат, осуществляемых за счет средств бюджета города Москвы» мне и моей супруге (моему супругу) ___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (ему) по адресу: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
паспортные данные супруги (а): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Денежные средства прошу выплатить через отделение федеральной почтовой связи_________/перечислить на счет в кредитной организации (ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________________________________________
(указывается № л/счета и полные банковские реквизиты)

Расписка–уведомление

Заявление и документы ______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________

Количество документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием)	

Я, ____________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОСЗН __________________________ города Москвы на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области, и с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги (функции), прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги (функции) прошу вручить лично.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги (функции) прошу вручить лично.

Дата « _____ » ____________ 20 ____ г.                 Подпись заявителя _________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка–уведомление

Заявление и документы ______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________

Количество документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием)	

Я, ____________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОСЗН __________________________ города Москвы на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области, и с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги (функции), прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги (функции) прошу вручить лично.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги (функции) прошу вручить лично.

Дата « _____ » ____________ 20 ____ г.                Подпись заявителя _________________________